あとはね、「専門医の受診を「推奨する」」とか、そういう言葉の意味はどうなるのか？　と言われる気がします。「推奨」とは、「べき」ではないので、完全な「義務」とはいえません。医者の仕事は、法律が「医業を拒否してはいけない」とか、そういう大雑把なものだから、どこまでが「べきな医業」なのかは曖昧なわけで。個人的に思うことだけ書きます。私は法律の専門家ではないので。

　裁判とかでは、だいたい「標準的な治療」を満たしていたのか、いないのか、患者の容態が急変したら「予測可能であったのかなかったのか」が問われると思います。だから、「推奨」という言葉は、例えば患者さんがものすごい僻地に住んでいて、簡単には専門の病院にかかれない場合とかで、専門病院に受診すべき数値が検査で出ていても、経過が長くてかかりつけ医が患者の状態をよく把握しており、専門病院の受診を強く勧めることが患者さんのメリットになるかどうかあやぶまれるような場合には、「無理をして専門病院受診を勧めることまではしなくて良いのではないか」というくらいの意味だと思います。でも、そういう場合でも「本当は年に一度くらい専門の病院で見て貰えるといいんだけどねえ」程度の告知はあって然るべきだと思う。患者さんが自分の客観的な状態を、ある程度把握する、という意味でも。でも、私の場合はですよ？　長野市って長野県では一番の都会に住んでいて、専門病院は車で１時間もしない範囲で行けるわけですし、行けない事情もないし、それにかかりつけ医は受診から日が浅くて、「患者の経過状態をきちんと把握している」とは言えない状態だし、把握するための検査もろくにやってないし。それで専門医の受診を勧めないのは、「合理的な理由がない」わけです。そして、市民病院のウロは、市民病院自体が専門病院なので。ウロの医者が腎内とか内分泌科に「院内紹介」できない理由は何もない。患者の血糖値が高ければ、糖尿病で他院にかかっているかどうか、聞けない理由は全くない。だから、専門医の受診を勧めなかったせいで、患者に不都合が生じれば、お医者サマめは「予測可能であった」けれども、手抜き医療をした。義務とはいえなくても、標準的な医行為は行わなかった、ってなると思います。特に市民病院なんて市中の中では、最高峰の医療を提供して然るべき病院じゃん？？　「泌尿器の医者だから血糖値って何のことか知らなかった」って患者には言っても、それを裁判で代理人弁護士に言わせるのはねえ？？　って普通に思うわけですが（苦笑）。まあ、でも弁護士さんはお金さえだせばどんな主張でもしてくれるかも？？　とは思いますが－；。

いわゆる

「暗黙の合意」

があれば、それは「専門医に紹介すべき」とされていても、紹介しなくて問題ないのか？　と書いてくれ、と言われる気がするわけですが、それはダメだと思う。なぜなら、素人である患者とその家族は、

eGFR40以下だか50以下？　だから専門医に紹介

ってあっても、まずそのことを知らないし、その意味も知りません。こういうことは「単なる基準」ではなくて、

１，これから症状がもっと悪くなる可能性がある、日頃の生活にももっと注意が必要になる、とか
２，かかりつけ医の診断とは違う病気が潜んでいるかもしれなけど、かかりつけ医では施設がなくて充分な検査ができない、とか
３，複合的な病態（心臓と腎臓と肝臓の３箇所に病気がある）から、全体をみて治療方針を決められるような専門的な見解が必要

とかって理由があるわけかだから、理由まで説明して

「専門医に少なくとも一度は受診してください」とか「受診した方がいいですよ」と医者の方から言わなければ、義務を果たしたことになるとはいえないと思います。それで患者の方が

「死んでもいいから、センセイ以外の医者にかかるのはイヤ」

とかって泣いて拒否すれば、まあちゃんとその旨一筆とってカルテに入れておくべきだし、おりに触れて説明して、患者の気が変わったらすぐに紹介する、とかくらいの慎重さがかかりつけ医には必要だと思う。（でも、今時拒否するような患者はいるかねえ？？　と思いますが）

　私のようなケースではどうかといえば、それもダメだと思う（笑）。なぜなら、相手は医者であっても「専門医」ではないので。しかも、一般家庭にちゃんと検査できる設備があるということはあり得ないので。「専門性」としてはかかりつけ医の方が経験も、最新の知識も上、と法的には判断されると思うので、それはちゃんと基準を説明して、受診を勧めないと、法的にはアウト、ということになると思います。だから、法的に免責されるのは、相手も「対応専門家の専門医」でないとダメだと思います。それなら、かかりつけ医と同等の知識と経験がある程度あるから、判断能力も対等である、と法的に判断され得ると思います。

　・・・まあ、私が特に自分から求めてこなかったのは、父親の方は経過が慢性であって、しかも腎機能の低下も緩徐で、基礎疾患がコントロールされていれば増悪の心配があまりない、し、専門医に行っても、透析でもやらない限り、することがないんじゃ？　とか思ってるから求めないわけですが（笑）。専門家の方はやっぱり数字による正確な検査の結果とかを元にして、治療とか経過観察をする義務があるので、「業」でやってる人は、私みたいな大雑把な見解ではいけないと思う。自分の個人的な見立てとは矛盾しますけれども（笑）。・・・・だから、「専門医への受診を勧めること」は私ではなくて、かかりつけ医の方に義務があるわけですし、勧められないことで何か問題があれば、私も当然責任は追及しますが（苦笑）。でも、あなたの方から気がついて、基準があるので専門医の受診をさせてください、って言って下さい、「そういう勝負だから」って言うなら、言ってあげて良いです。じいさんの腎機能については、けっこう前から市民病院で水を向けられてた気がしますのでね。「言えないことになってる人達」をこれ以上やきもきさせても、まあ可哀想かな？　と思うからです－；。