どうもなんか、微妙なコンサルタント業が続くっぽい・・・・。

　というか、なんだか、おじいちゃんが、「うっ血性心不全」の精査を依頼されたのに、診断もしてないのは、後で追求されたら、「応酬義務違反」になるって「弁」とかに言われたような気がしてならない－；。

　・・・・まあ、厳密にいえばその通りであって、NYHAI度で、「心不全ステージC」です、ってわざわざ医者が資料を添付して指摘してあげているわけだから、循環器の専門家が診断つけられなかったら、「あなたどこで心臓の勉強をなさったの？」って言われても仕方ないんだけど、なにせ強く突っ込んだら倒れそうな相手だからさーーー；、さすがに北信の老医を全員ショック死させて医療崩壊させた、とかって私も言われたくない、と思うわけで－；。

　でも、心不全に関しては、姉さんの方に第一の責任があると思います。「法的」にはね。姉さんの文書にも「労作時に軽度の息切れがある」と透視術では書いてあった気がするわけで、それは専門的に分類すれば「NYHA I度」のことだと、姉さんもじいさんも理解できて当然であるので。所見があって、「NYHA I度」に分類されるべき患者に「心不全」の診断をつけてない姉さんが法的には悪いのだと思います。じいさんは、それを「見落とした」んだよね、患者の家族がわざわざ資料を用意してあげたのに、となるわけです。

　「うっ血性心不全」の精査を求められたのに、あんまりやってない点は、それはじいさんが悪いです。じいさんは、紹介者の意向に沿って患者を診察する立場ではなく、あくまでも「応酬義務」は患者に対してあるわけだから。患者の希望に応える義務があります。心不全はじいさんの方から、姉さんに対して指摘してあげたっていいわけだからさ。で、弁の機能不全も三尖弁だけでなく、大動脈弁、僧帽弁にも及んでおり、軽度の逆流もあるわけだから、少なくとも「心不全の疑いがあるので、注意して経過観察して下さい」と言わなきゃダメだと思う。

　で、私のフォロー方法は、１年くらい経ってから、姉さんに心エコーの経過観察用エコーを依頼する、で、そん時に「日赤で左心にも弁の閉鎖不全や逆流があるって言われたんだけどどうですか？」って聞く。そん時に、ある程度心不全の評価も暗黙の内にさせて、暗黙の内にHFpEFを伴う高血圧患者に対する治療法と経過観察法を選択して貰えれば、それで良い、ということになります。

　なんというか、勘違いして貰ったら困るんだけど、「専門医が心不全って診断しないから心不全ではない。」のではないのですよ。「専門医が心不全の診断をすべきところを、故意に診断してないから、その責任を取るために、その専門医はその患者を受け持ち続けなければならない。」のです。これは、市民病院のウロが、じいさんに対して標準的な治療をやっていないからこそ、見続けてその責任をとっていかなきゃいけないのと同じ事なんですよー。少なくとも私の中ではそうです。そして、そこにかかり続けているからこそ、時期に応じて私の方からも助け船を出してあげられるし、フォローもしてあげられる。（まあ、訴訟のネタも回収させて貰うけど－；。）

　だいたい、ちゃんとした診断もしてない患者を、専門外の他院の医者に押しつけようなんてしたら、それこそ相手のドクターも迷惑ですよ？　ってなるじゃないですか。ちゃんとやってくれていさえすれば、「かかりつけ医」が皮膚科だって眼科だって問題ないってなるじゃん（呆）。うちの親は、軽度のHFpEFと診断されるべき案件だし、心不全と慢性腎臓病については即時の投薬等の必要はない、とされても、この２つは、高血圧の第一選択薬の治療方針とか経過観察方針に微妙に関わってくる問題だから。「すぐに治療を要さないから」という理由で、診断をつけるのを「本当なら」怠ってはいけないのです。まあ、私に任せておいてくれれば、フォローはできるだけしてあげるので、・・・っていうか、じいさんの方は、私が責任を追及する頃には、お亡くなりになってんじゃないの？　と思うわけで－；。あんまりショックを受けずに、お元気で頑張って下さい、ってそんな感じでしょうか－；。

　日赤に行ってきました。大動脈弁と僧帽弁にも軽度の逆流があると言われて、エコーの所見を見せて貰いました。でも、診断書には・・・・？　は？

　みたいな感じでした（笑）。まあ、私が覚えてるからいいよ、と思う。どうも、診て貰ったのが、

「こっちがちょとキツいこと言ったら、医者が心臓発作を起こして死んじゃうんじゃないだろうか？」

と思うような、発語も弱々しいおじいちゃんだったので－；。そういう意味でちょっとびびったわけですがー；。診断名と所見文を読んで、なかなか「外連味」のあるじいさんだー、と思ったというか、なかなかの狸だ、と思ったというか（笑）。５０代といえば、働き盛りであって、普通はもう総合病院の部長クラスとかになるお年頃なわけですが。じいちゃんから見たら、「５０代なんて血の気が多いひよっこの集団」って思われていそうな気がするわけでー；。疲れました。

　ええとだねえ、

「HFpEF」について、調べるように、と言われる。そして、それで「ミカルディス60mg」に拘るのか？　と聞かれる気がするわけで。

　とりあえず、腎臓病のガイドラインとWikipediaは見ました。「ミカルディス」に拘るのはその通りであって、カルシウム拮抗薬が使えない患者なので、後はまたもちょっと変則的にβ遮断薬でも少し使うか、利尿薬を使うかしかない患者なんじゃん？？　と思う。（利尿薬について詳しい勉強はまだしてないです－；）

　そんな感じです。

　さて、資料の整理とかがようやく終わりました。

　でもって、これから姉さんに書くメールを考えます。明日の朝には、メール送れると思うーー。今日は、一日文書書きと資料の整理に忙しくて。この世に、私ほど忙しいニートはいないと思う－；。

　で、どうも風呂の入口あたりの基礎の周辺は、土中に砕石のくずとかが大量に埋まって、脆くなっているらしくて、またけっこう崩落したらしいー；。

　で、夜。なんとなくYouTubeでにゃん様のハロウィン用動画を見る。ついでにKing & Princeの兄さん達と、業平さんの動画も見る。で、ご飯を食べながら「ため旅＋」を見る。そうしたら、「教科書代を嘆いてたけど、循環器の姉さんを助ける報酬に得たものはなに？」と言われる気がするわけで。それは、ホルター心電図の内容を「透視」できたこと、と思う。というかさ、検査の結果の原本を紹介先に渡してしまって、将来的に訴訟に発展したら、日赤は「他院からの紹介状は渡さない」って私たちに言うと思う。そん時に、姉さんのところにもホルターの結果がなかったら、ホルターの内容が誰も確認できないことになるよねえ。「心室性期外収縮」を隠蔽する気だった？　それとも、病気発見時の心臓の所見を隠蔽する気だった？　と思う。ありがたく「透視」の結果はDropBoxとかに放り込んでおいた。・・・・なんだか、こういうものを見たがっている人がいて、「送って欲しい」って言われるような？？？＠＠　ハロウィンは済んだけど、崩壊した医者の世界は、文字通り「人外魔境だ－」と思う。「腎外魔境」とか「心外魔境」とか、色々応用できそうである－；。だいたい、検査のデータがないのに、意味不明な検討結果だけをフィードバックされても、若旦那も困ると思うんだけど？？＠＠

　で、念のため父親の血圧も測ってみたわけですが。脈圧もしっかりしてるし、拡張期は私より低いし、年齢の割には家中の誰よりも「心臓は丈夫」な気がするわけで－；。やっぱ、じいさんの腎臓は「糖尿病もどき腎症」なんじゃないのかなー、と思う。私も然り、姉も然りだと思うけど、でも姉の場合は、右系機能不全が相まって、他の人よりも一段と悪いのかな、と思います。

　というわけで、兄さん達に、今日はとくに、にゃん様、業平さん、神宮寺君、亀ちゃん＆中丸君に助けて貰った一日だったのでした。

　そして、一昨日はSexy Zoneの勝利君のお誕生日でした。おめでとうございます<(_ _)>。

　さて、日赤の先生へのお手紙もほぼ書き終えました。（これから資料をまとめるからねーー、と思う。）

　でもって、右心系の症状で、「低灌流所見」と「うっ血の所見」というのを勉強しました。Nohria-Stevenson分類というやつね。で、親が当てはまるのをチェックしてたわけね。

　で、「うっ血」には、肝腫大（うっ血肝、肝機能障害）、低灌流所見には「腎機能低下」と「小さい脈圧」ってありました。ん？　誰か脈圧が低い人に心当たりがあったような・・・？　と思う。原因不明の微妙な肝機能障害もあるし。

　それから、フラミンガムの心不全診断基準の小症状の中に、頻脈（120以上）ってありました。そこまでいかないけど、普通に歩いてて110とか脈がある人がいたような・・・・・・ねえ？　衛ちゃんにも心あたりあるよねえ？（苦笑）　と思う。

　で、脈圧を計算したら、29～33%でした。25%以下が低灌流所見なんだけど、私が40%くらいあるから、低いといえば低い。

　でもって、ダメ押しで７番目の兄さんに言われました。「太ったら血尿が出るのは、太ると心臓に負担がかかるので。それで、うっ血と低灌流で腎臓が傷害されるから、血尿が出るんじゃないのか。右心系の心不全の症状なんじゃないのか？　だから、腎臓そのものに病的な所見がなくても、腎機能が落ちるんじゃないのか？」と＠＠。・・・・・糖尿病じゃなくてそっち？　というか、うちの一族郎党は、いくつ遺伝病を抱え込んでるんですかね？　と思う。どうも、家族全員、右心に難があるらしい。それが分かってって、衛ちゃんは未熟児がどうのと意味不明なこと言ってたんだ？？　と思う。

　ともかく、右心に難がありそうなのに、それを私に黙ってて腎臓内科に行って、腎内専門医が黙ってると、私が後で「医者メを攻撃する材料に使う」ってそういう感じになりそうなので、「ともかく、循環器の検査をしてから、医者に来るように。自分が訴えられたら困る。」と二大病院の関係者は思ってそうである＠＠。・・・しかも、「自分で聴診ができるようになれ」って言うと、「生きてる人に触って脈を取るのも嫌なのに、何を言いやがる」と言って、私が一番大激怒するわけだし（笑）。まあ、あれだ、とりあえず今は明日の準備をしなければ、なので。・・・「診断学の勉強をちゃんとやっとくように」って言われた方がマシだったかも？　と思う。

　これから資料の整理をするので。姉さんへのメールかFAXはまだ後ーー、ということで。

　にゃんさま、どうもありがとうーー。