というわけで、「血尿＋＋があったので、念のため、腎硬化症の精査を目的として腎臓内科への紹介を求めて下さい」と言われる気がします。宜しいですよ、そういうことであれば、

「協力してあげましょう」

と思う。勝つとか負けるとか、そういうことではなく、もう敵に対しても味方に対しても、誰に対しても「貸し」だと思う。でも、健康保険のレセプトの請求先は関東厚生局ではなくて、「長野県国民健康保険団体連合会」なんですよ？　全く、もう、と思う－；。私の分は、来年以降でいいです。医者は嫌いだから（笑）。

　だから、家庭教師の先生に言わせるならば、かかりつけ医は

「今は軽度の慢性腎不全がある状態で、専門医の診察を勧めるほど悪い状態ではありません。専門医で検査してもらっても、画像で腎臓に萎縮が認められるほど悪くはなっていないと思います。ミカルディスというお薬は、eGFRと血中カリウムの値に注意しなければいけないお薬ですから、血圧の検査を毎月やって、３ヶ月に１回ずつ尿検査で尿潜血と尿蛋白、血液検査でBUN、eGFRとカリウム、（そして悪玉コレステロール）を検査し続けていきましょう。そして、腎臓や血中脂質の値が悪くなることがあれば専門医に詳しく診てもらうことにしましょう。」

と述べることが正解になります。慢性腎不全の診断がついてないとか、あり得ないと思います。でも、私は一応循環器の検査の結果もみたいと思います。

　さて、どうやらかかりつけ医は、よくよく理詰めでいかないと、まともな道をみつけられないらしいので、「検査と適応疾患」と、「臨床検査のガイドライン」という本を買ってみました。・・・私も結局「検査」の道に戻っちゃったらしいー；。あとは、「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン」と、啓蒙活動用に「患者さんとご家族のためのCKD療養ガイド」も買ってみました。重要なのは最初の２冊で、エビデンスは補助的、最後のは私用のではありません。

　そして、なにが私の考える「理想のかかりつけ医」なのか書いて欲しい、と言われる気がしますので、書きます。父親の方は、eGFRの低下を見た時点で、慢性腎臓病である、と思わなければいけません。そして、基礎に糖尿病があるのだから、「糖尿病性腎症」の可能性も考慮に入れつつ、「CKDを伴う糖尿病」としなければなりません。これを勝手に単なる「糖尿病」扱いにしてるそうなので、修正のために私から言って、市民病院にいったん戻してくれ、っていうのは、それは良いです。分かりやすいですし、市民病院には慢性的なeGFR低下の血液検査の記録があるので。ついでに悪玉コレステロールの値も調べてくれって言っても良いです。（コレステロール値は正常だけど）そして、念のため、糖尿病の詳しい精査をして欲しい、というのも私から言いやすいです。

　姉の方は、一定の道筋ができてるので、とりあえず問題ないです。元気だし。

　一番複雑なのは、母親の件であって、これが初動が非常にまずい、と私は思っているのです。要は、栗田建設がちゃんとした法律の規定を満たした地盤調査をやらずに家を建てたので、元の地盤の状態が分からなくなって訴訟沙汰になってるのと同じ事で、治療前の患者の状態が検査により明確になっていないので、その後の治療と検査の状況に影響が出る事態になっています。

　まず、患者には、高血圧と、血尿と軽度から中等度の腎機能不全（eGFR低下）があります。これは診断名はともかくとして、概念的には一体のものとして考えて、その後の検査と治療の方針を立てないといけないと思います。高血圧性の腎機能低下で、明らかな「腎硬化症」といえるほどまで腎機能が低下していれば、蛋白尿があるかもしれませんが、でも腎硬化症で「蛋白尿」は軽度とされていますし、一方、総論として

腎臓は初期の機能障害ではまず蛋白尿ではなく血尿が出ることがある

という、「事実」があるわけですから、高血圧（あるいは血尿）の既往がせいぜい半年と短いことを考えれば、高血圧によって初期の腎機能障害が来ている可能性が高い、と「かかりつけ医」はまず判断すべきです。そして「血尿＋２」は「腎機能eGFRが60mL/分/1.73㎡未満に低下するリスクファクター」とされていますので（CKDステージG3b～5診療ガイドライン2017(2015追補版)）、これはeGFRを低下させる要因として重要なのです。（というか、機能的には腎機能の低下（eGFRの低下）が血尿をもたらすと考えるべきなのですけれども。）これが続く限り、eGFRはそれこそ「生理的」に緩やかに低下するのではなく、病的に低下し続ける可能性があるのです。だから、腎機能が病的に低下している可能性が高いとして、腎機能の精査をしないといけません。血尿２＋を伴うeGFRは「生理的」に減少してると断言できるものではないのです。

　そして、血尿そのものも原因を精査しないといけない。なぜなら、血尿の原因には腎前性、腎後性があって、尿路の炎症、癌（膀胱癌、尿道癌）でも出血し得ますし、日赤のウロの医者が婦人科系の臓器の悪性腫瘍を１例に挙げていましたけれども、尿路系以外の原因とすれば、頻度は低くても、尿路に浸潤し得る全ての悪性腫瘍、すなわち婦人科、消化器科、腹腔周辺の結合組織などの悪性腫瘍や、尿路の波及し得る炎症が尿路に浸潤して血尿の原因になっている可能性もあります。頻度的には「ない」も同然かもしれませんけれども。（特に一般的な「炎症」は痛みや発熱が来ますから、まず単独での血尿をもたらすことはあり得ない。腹膜炎とかは起きれば「痛い」どころの騒ぎではない。）

　よって、初動としては、高血圧に伴うCKDが進行している可能性が高いので、血尿の除外診断（尿路の精査）、と腎機能の精査（慢性腎不全なのか腎硬化症とまで言えるのか、腎不全が進行性なのか否か）の精査を腎臓内科の専門医に依頼して、更に高血圧の程度を循環器にコンサルテーションすれば、それが「かかりつけ医」としては完璧な対応でした。eGFRが44といえども、「血尿++」を伴っているからです。

　だけど、ともかく「血尿＋＋」を患者に隠蔽して、検査もせずに高血圧の治療を始めちゃいました。その結果、血尿は止まりました、腎の萎縮もないし、オールオッケー、無問題・・・・・となってるのが「今」の状態なわけです。患者の状態は改善してる。でも、治療により修飾が入ってるので、一番最初の治療前の腎機能の精査ができてません。家を建ててから地盤調査ができないのと同じ事です。そして、血尿が止まった以上、その原因の精査もできません。だから、「腎機能不全の際に、血尿が顕著に認められる患者だから、再度の腎機能低下がきた場合には、まず血尿を早急に完治するための尿検査が重要である」という当然の結論がかかりつけ医のせいで、出せなくなっているのです。でもって、かかりつけ医がしのごの言って尿検査を拒否して、患者が悪くなる可能性の方に追いやってます。そして、かかりつけ医で血液検査をして「慢性腎臓病」の診断をつけることすら、まだやってない、とそうなります。eGFRが低下してるのに？？？

　というわけで、まず「慢性腎臓病」の診断をつけさせないといけません。クライテリアは明確だから、血液検査をしていれば自動的につきます。

　だけど、今から述べても仕方ないですが、結果次第で悩ましくなるわけです。eGFRが45以上なら、「軽度慢性腎不全」としてかかりつけ医で「経過観察」が妥当です。専門医に紹介するレベルではないから、といって診断名もつけず、経過観察（血液検査等）をしなくても良い、ということではないです。eGFRが44以下なら、「心配だから精査を」って言って、まあ紹介させても良いレベルかも、と思います。薬の治療による修飾があっても、前回よりも低下しているといえるからね。「腎臓内科の専門医」に連れて行く、のが目的というか「課題」なのであればそれでも良いと思う。

　でも、父親も母親もそうですけれども、検査をするのは治療のためであるので。（まあ、病気の確認でも良いですけれども）逆に言えば、治療に影響与えなさそうな専門医に何のために連れて行くの？　確定だか、除外だかのためだけ？？　と思う。「慢性腎不全」の診断を「専門医でないとつけらない」という「呪い」自体が、もう正常の医療の状態ではなくて「崩壊」してる状態なので。クライテリアに従って診断できないかかりつけ医、正しい診断結果に従って検査のできないかかりつけ医は通常であれば、訴訟を起こされても文句言えないですよ。治療だけは、私が正しい判断をしてるから、正しい治療になってるだけなので。

　で、あとはいわゆる「周辺事情」になりますが、なんだか尿糖の説明をするのに、フィルターがどうのとか言ってた気がするわけでー；。尿糖は腎機能とはあんまり関係なくて、「尿糖が出るから腎機能が悪化する」なんてことはどこにも滅多に書いてありません。糸球体は、いったん糖を全部濾過するのが正常です。糖は尿細管から再吸収されて再び血中に戻りますが、再吸収力に限度があるので、多すぎる尿は再吸収されずに尿中に残って排泄されてしまうのです。フィルターの問題じゃないよ？？　お願いだから、学生時代の組織学と生理学の教科書を読み直してください。自分の専門分野に関することだけでいいからさあ？？？　私はあなたの家庭教師ではありません、と思います－；。

　そして、人の命に関わることで、勝負めいたことはよろしくないと思います。裁判で書証の数が８８とか、そういうお遊びと、人の命に関わることは同じレベルのことではないので。私はたとえ味方であっても、こういうやり方には賛成できません。まあ、して欲しい、と言われることにはできるだけ協力はしますけれども。

　さて、今日はホルターの日なので、装置をつけてもらいに行って来ました。

　でもって、「市民病院のウロの医者が『血糖値なんて自分には関係ないから勝手にしろ』みたいにおっしゃったので、院外の糖尿病の医者に・・・」って書いたら、「それは、患者が独自に他院にかかる理由としては最悪すぎ」と思った市民病院関係者がいるような気がするわけで－；。ともかく、

「腎臓に関して、まず市民病院に戻してくれ」

と言われる気がするわけで＠＠。なんで、市民病院が、うちのじいさんの腎機能にそんなに関心持つのか？　と思うわけですが、そうしたら

「うちで食事指導受けたでしょうが。高カリウム血症に注意するように言われたでしょ」

と言われる気がするわけで＠＠。そういえば、そんなことあったかも、と思う。要するに、軽度の腎機能低下があって、市民病院の腎内に受診歴のある患者が、その後の経過で放置されて、高カリウム血症の発作かなんか起こして、緊急で市民病院の腎内に担ぎ込まれたりしたら、体裁が悪すぎる、放置してるのが市民病院のウロの医者だし、とそういうことらしい。ともかく、患者とその家族は当分死ぬ予定がなさそうだし。私もいつの間にか、裁判所界隈をうろつくのに慣れちゃってるし。万が一、私が大激怒して、信大医学部の卒業生が、医療過誤で、信大医学部の下位組織も同然の市民病院を医療過誤で訴えたら、どういう騒ぎになることか、と言われる気がするわけで＠＠。

　そして、どうもうちの父親の家系には、主に２種類の人間しかいないらしくて。１種類は手の付けられないサイコパスである。もう１種類は、通常だと常識溢れて、周囲の人も大事にするタイプだけれども、「敵」と認定した相手は、例え身内でも情け容赦しない酷薄なタイプである。あんたは、どう見ても後者でしょうが、「腎臓」に対する対応が父親と母親で、あからさまに手のひらを返しすぎる。しかも、父親をもし適当に死ぬ方に追いやったとしても、その次はそれを医者のせいにして、自分が敵認定した医者を蹴落とすのに利用しかねない性格じゃん。曹操と高市皇子と高師直の性格を見て見ろ、と言われる気がするわけで＠＠。・・・・どうも、私の性格はそういう人達に似てそうだと思われてて、サイコパスとは別の意味で周囲をドン引きさせてそうであるー；。どうも、私は私で、父親のことを敵認定してるので、市民病院の医者が父親の腎臓を見て見ぬふりをして殺そうとしてるのを、それに便乗して、私も見て見ぬふりして、わざと殺させようとしてる、と、そんな風に思われてそうである－；。こんなに親思いの私なのに？（笑）、と思うわけですが。まあ、あんた達も、一度と言わず何度でも、サイコパスが洗剤を混ぜ込んだ食事を食べてみなよ？　とか、そういうことはないと思いますけれども。ともかく、私が水道の栓をひねるみたいに、父親の蛋白尿+-を止める、母親の血尿＋＋も止める、姉の蛋白尿も止める、自分の血尿もたぶん止まってる、というわけで、我が家で早急に腎臓で死ぬ可能性のある人間が減りそうなので、「なんとかしないとまずい」と思ってる医療関係者が多そうである。まあねえ、私が腎臓関連の医療過誤（見落とし）で市民病院を訴えたら、清沢先生と、小川先生（私の時代のウロの教授）は、「いい弟子を持った」って言って泣いて喜びそうだよねえ？　原告を「良い弟子」と思うのか、被告を「良い弟子」と思うのかは分からないけどさあ？　と思う－；。

　そういえば、前に食事指導を受けたのはいつ頃だっけ？　と思う。そうすると、「自分の日記で「唐変木」って検索してみれば分かるでしょ」って「法」のつく方から言われる気がするわけで－；。そういえば、福山君の「HUMAN」が出た年だから、６年前ですねえ？　今年、６年半ごしに、福山君のニューアルバムが出るしねえ？　と思う。というか、私が市民病院の腎内に関わる時は、いつも蛇の兄さんが絡みますねえ？？　と思う－；。だけど、市民病院に戻すたって、元が糖尿病であるので、どこに連れて行くべき？　糖尿病の状態を確認するのであれば内分泌の方であって、腎機能はそっから回して貰うのが筋なんじゃないの？　本来的には？？　と思う。というわけで、結局、私が一度は市民病院の専門科に患者を戻す努力をしないといけないらしいー；。何故なら、「怨霊の祟り」の結果、医者の側からはそれを言い出せないようになってるかららしい－；。でも、そこに囲い込まれるは嫌なので。母親の方は、必要がある場合には、市民病院の方へは連れていかないです。腎機能を見落として私に対応してくれっていいそうな市民病院、「コロニャ」を見落として私に対応してくれっていいそうな市民病院ですか？　私は市民病院の職員じゃないんですけど？　あれこれ言うなら、まず給料を払ってください、って言いたい気分である－；。

　今日はお手紙を出しに行く日ではあって、出しに行って、なんだかその後はダラダラしてしまってー；。

　で、なんとなく、「ともかく父親のカリウム制限をするように」と言われる気がするわけで＠＠。まあ、カリウムの値が上限ギリギリのところはちょっと気になってました。というか、関係者各種があらゆる「慢性腎不全」をなかったことにして患者の治療を続けようとしている点について、

「母親の時と父親の時では態度が露骨に違い過ぎるだろ」

と苦情が来る気がするわけで－；。父親の手抜きに関しては、「手抜き？　主治医が手抜きじゃないって言えば、そうなんじゃないの？」ってな感じで「私何も分かりませんーー」って態度なのに、母親に関しては、尿検査断っただけで、既に訴訟に向けて臨戦態勢だし、「何も分かってないわけないだろ」って言われる気がするわけでー；。言ってくる方だって、分かってないわけじゃないんじゃん？？　と思うわけですが（苦笑）。

　いや、でも、血液検査でeGFRが低下してるのに、「慢性腎不全ではないから何の検査もしない」って医者が言ってですねえ？　患者から「慢性腎不全ですよねえ？」って聞かれたら「慢性腎不全じゃないから、何の検査もしません」って医者が再度繰り返すようなことがもしあれば、それはeGFRの値を見落としていたのではなくて、故意に「見なかったこと」にして、更にそれに対して協力しない患者を脅迫したりしたらですねえ？　「故意」って言われて、「不法行為」って言われても、何も問題ないでしょうが？　と思う。

　だいたい、そもそも、長野市民病院にかかっているのに、なんでわざわざ開業医に糖尿病だけかかっているのかといえば、父親がウロの医者に「血糖値はどうですか？」って聞いたら、お医者サマが「血糖値なんて自分には関係ないから勝手にしろ」みたいなことをおっしゃられたわけですの。そもそもが。だから、勝手にさせて貰ってるし、糖尿病治療のことなんかウロの医者になんも報告してないし。向こうも、未だに血糖値のことがスルーなんじゃん？　そもそもさあ？　となる。だから、今度は、かかりつけ医様が「心臓なんてうちではみない」って言うので、自主的に循環器に行ってるわけですの。だから、かかりつけ医が、「慢性腎不全じゃないから、うちではeGFRの低下はみない」って言えば、じゃあ、循環器にでも行って、そちらをフォローして貰うかな、って、これまた市民病院に端を発する「たらい回し」の連鎖が今起きてるわけだ（笑）。本来的には、血糖値の上昇を見て、ウロから内分泌科に院内紹介してしかるべき案件なのに。

　というわけで、「腎臓内科が故意の誤診をして、治療しない患者の尻拭いを、なんで循環器がやらなきゃならないのか？」という苦情が出そうだー、と思ってたけど、出てるのではないかと思う－；。二内の清沢先生は「医者」としては尊敬できるけど、うちの勝山と無二の親友であるところはいただけないじゃん？　なんで、腎内＝二内から「故意の誤診」の嫌がらせが来るのか、二内とあんまり縁の深くない、信大系でない循環器からなんで苦情が出やすいのか？　とか、想像することはあるよね？　一杯ね？　と思ってしまう。（というか「八幡」と言ったら、誉田別命・・・）

　ということで、長野市民病院は、「患者を迫害する市民病院」から、「愛と信頼の市民病院」に宗旨替えしたらしいので－；。そして、どうも、直々に

　「じいさんのカリウムを食事制限してー。そして、カリウムの値が正常の上限を超えたら、「腎臓内科に紹介してくれ」って言ってーー。なんで、医者の方から「慢性腎不全です」って言えないのか、どういう怨霊に取り憑かれてるのか、分かってるでしょうがーーー。」

って言われる気がしてならないわけでー；。二内もねー、色々とあるからねえ？　清沢先生の件も、私と同じゼミの面子だった人の件でもさあ？？　と思う。今日、「ブンブブーン」を見たから。７番目の兄さんが取り次いだ案件でなければ、無視するところですよ、と思うけれども、ご先祖様がやれと言ったことはあたくしも無視しません－；。でも、私の剣幕を見て、「このままだと市民病院が火だるまになるかも」と思ってる人がいるらしいです。自分達のやってる出鱈目を正当化しようとして、かかりつけ医に見境のないことをさせるからでしょ、としか思わない私がいます－；。